Popis dny ako choroby

Dna sa pomenováva podľa miesta uloženia kryštalických hmôt kyseliny močovej, alebo podľa miesta vzniku záchvatov: noha - podagra (tu to väčšinou začína, najčastejšie na palci, ktovie, čo je na ňom také úžasné:), ruka - chiragra, rameno - omagra.

PRÍČINY 

Kyselina močová (KM) je konečným produktom metabolizmu purínov (KM vzniká pri rozklade purínov). Puríny, ako napr. adenín a guanín, sú súčasťami nukleárnych kyselín, a tým DNA resp. RNA a vyskytujú sa vo všetkých ľudských a živočíšnych bunkách. Puríny sú vlastne stavebnými látkami nukleových kyselín DNA a RNA, ktoré nesú genetické informácie organizmu .

Aby sem na kyselinu močovú len nenadávali:)  Aha: Kyselina močová však nie je len odpadným metabolitom purínov, ale svojimy antioxidačnými účinkami chráni bunky pred pôsobením kyslíkových radikálov. Na vylučovaní KM sa 75-80% podieľajú ladviny. Zvyšok KM je eliminovaný gastrointestinálnym traktom, kde môže byť degradovná baktériami na NH3 a CO2.

A niečo mimoriadne dôležité: Kyselina močová je sloučenina špatně rozpustná ve vodě. Při pH pod 5,5, které bývá v moči, je většina molekul kyseliny močové v nedisociované a tedy méně rozpustné formě. Kyselina močová může potom vytvářet krystalky, popř. konkrementy (...a mám Vás, tofy moje konkrementálne...). Se stoupajícím pH se její rozpustnost zvyšuje. Při fyziologickém pH krve 7,4 je přítomna především v ionizované formě a s Na⁺ a K⁺ vytváří urát sodný či draselný, které jsou ve vodném roztoku rozpustnější. Ke snížení rozpustnosti kyseliny močové přispívá chlad (Ajhľa, preto ten záchvat po včerajšej lyžovačke, treba sa obliekať, nie frajeriť:))).  

A aká má byť hodnota Ph v moči: ráno tak 5,5-6,2 pH,  potom postupne vystúpiť na 7,0-7,5 pH v popoludňajších hodinách a večer zas tak 6,0- 6,4 pH.

Meria sa lakmusovými papierikmi a takéto hodnoty odporúča literatúra:

• Pred raňajkami 7.00 h. – ráno býva moč najkyslejší v dôsledku očisty od kyseliny počas noci. Ranný moč presne odzrkadľuje obsah kyseliny v telesných tekutinách. Optimálna hodnota je 6,8 (ts ts, trošku odlišné od predchádzajúceho zdroja, ale skúste sami...)
• Doobeda 10.00 h. – 2 až 3 hodiny po zásaditých raňajkách (optimálne je ovocie). V dôsledku prílevu zásad by mala byť pH hodnota okolo 7,4.
• Pred obedom 12.00 h. klesnú hodnoty znovu do kyslého pásma pod 6,5, pretože v dôsledku látkovej premeny vznikol odpad.
• Poobede 16.00 h.- po príleve zásad by pH znovu malo dosiahnuť hodnotu minimálne 7,4.
• Pred večerou 18.00 h. – pH sa znovu nachádza v kyslom pásme pod hodnotou 7.

(Ak máte dnu a tofy, tento odstavec si prečítajte mnoho krát a následne na to študujte materiály o zásadotvorných potravinách.)

Je to chronické onemocnění, vyznačující se zvýšeným množstvím kyseliny močové ve tkáních těla. Projevuje se zvýšenou hladinou kyseliny močové v séru, charakteristickými kloubními příznaky, často i rozmanitými projevy mimokloubními, zejména postižením ledvin. Kyselina močová je výsledný produkt metabolismu látek označovaných jako puriny. Postižený organismus neprodukuje dostatečné množství trávicího enzymu urikázy (urikáza – enzym katalyzující oxidační rozklad močové kyseliny na alantoin reakce se nevyskytuje u primátů), který oxiduje relativně nerozpustnou kyselinu močovou na vysoce rozpustnou látku. V důsledku tohoto nedostatku dochází ke hromadění kyseliny močové v krvi a tkáních, kde nakonec krystalizuje. Vytvořené jehličkové urátové krystalky pronikají jako skutečné jehly do málo prokrvených tkání, zejména do kloubů.

(take iné vysvetlenie od liečiteľa: kyselina močová slúži na vylučovanie dusíku z tela z nadbytku hojne pojedaných bielkovín,...)

A ešte niečo menej známe: Podle prof. Roberta Lustiga dnu může způsobit i nadměrná konzumace jídel obsahující fruktózu (samotnou, nebo ve formě glukózo-fruktózového sirupu, který je obsažen ve velkém množství vyráběných nápojů a jídel). Fruktóza se totiž v játrech rozkládá na fruktózu-1-P, přičemž dochází k redukci adenosintrifosfátu na adenozindifosfát a monofosfát, dále na inzotol monofosfát a nakonec kyselinu močovou. Ale toto beriem s rezervou:)

Obsah kyseliny močovej v ľudskom organizme sa skladá z 2 častí:

· Endogénna produkcia kyseliny močovej Tu je kyselina močová konečným produktom telu vlastného, čiže endogénneho intermediárneho metabolizmu v rámci stálej obnovy buniek.

· Exogénna produkcia kyseliny močovej Táto časť kyseliny močovej je konečným produktom resp. produktom odbúravania látok obsahujúcich purín, ktoré sú prijímané v potrave.

Pri dne existuje takzvaná „pozitívna bilancia kyseliny močovej“. V tejto súvislosti „pozitívny“ znamená, že produkcia kyseliny močovej, jedno či endogénna alebo exogénna, predčí vylučovanie kyseliny močovej. Následkom toho je hromadenie kyseliny močovej v organizme.

Primárna dna

Pri primárnej dne je v dôsledku genetickej dispozície narušené vylučovanie kyseliny močovej cez obličky. Kapacita vylučovania však ešte stačí na zabránenie ukladania kyseliny močovej, pokiaľ je príjem potravín obsahujúcich purín obmedzený. U osôb, ktoré sa stravujú potravinami bohatými na purín, napr. pri vysokej konzumácii rýb, prekračuje exogénna produkcia kyseliny močovej kapacitu vylučovania a rokmi dochádza k hromadeniu kyseliny močovej v organizme.

Sekundárna dna

Sekundárna dna vzniká ako následok iných ochorení. Na jednej strane sú to ochorenia, ktoré sú spojené so zvýšeným zánikom buniek, ako napr. pri leukémii, následkom ktorých dochádza k extenzívne zvýšenej endogénnej produkcii kyseliny močovej. Na druhej stane môžu poruchy funkcií obličiek, ako napr. pri zvraštených obličkách, kvôli zníženému vylučovaniu kyseliny močovej viesť k zastaveniu kyseliny močovej, a tým vyvolať dnu.

ČASTOSŤ

Pretože ochorenie sa prejavuje len vtedy, keď ku genetickej dispozícii dodatočne pristúpi nadmerný príjem potravy bohatej na purín, možno ju značne častejšie nájsť v oblastiach s vysoký životným štandardom než napr. vo rozvojových krajinách. V bohatých oblastiach možno počítať s častosťou od 1 do 2 %, pričom však muži bývajú postihovaní prednostne.

SYMPTÓMY

Keď boli príčiny ochorenia ešte neznáme a chýbali účinné lieky, prebiehala dna v 4 fázach:

Fáza bez symptómov

Táto fáza je príznačná akumuláciou kyseliny močovej v organizme a môže zahŕňať až desaťročia. Prebieha úplne bez symptómov. Pravdepodobnosť utrpenia dnavého záchvatu stúpa s rastúcou koncentráciou kyseliny močovej v krvi. Pri hodnotách medzi 6,5 a 7 mg/dl treba počítať so záchvatom v menej než 2 %, pri hodnotách okolo 8 mg stúpa riziko na 40 % a pri hodnotách väčších než 9 mg/dl sa pravdepodobnosť utrpenia dnavého záchvatu v priebehu najbližšieho 1 až 1,5 roku pohybuje takmer pri 100 %.

Fáza prvej manifestácie

Zástava kyseliny močovej dosiahla istú mieru, čo vedie k prvému dnavému záchvatu. Dnavý záchvat typicky postihuje kĺb palca na nohe, hovorí sa o podagre. Kĺb je sfarbený do sýtočervena a je opuchnutý. Každý dotyk je mimoriadne bolestivý. Pacienti môžu na postihnutom chodidle stúpať už len na pätu a majú charakteristickú krívajúcu, skackajúcu chôdzu. Po odznení záchvatu nasleduje väčšinou interkritická fáza.

Interkritická fáza

Táto fáza označuje obdobie až do ďalšieho dnavého záchvatu a prebieha opäť bez príznakov. Môže trvať mesiace až roky, až kým nenastane opätovný dnavý záchvat. Vzápätí sa však doba bez symptómov stále skracuje, až kým nie je nakoniec dosiahnuté posledné chorobné štádium.

Chronická dna

Pacienti s chronickou dnou sú prakticky vystavení stálym bolestiam a vykazujú trvalé kĺbové zmeny, ktoré sú viditeľné na rönténových snímkach. Na úponoch šliach blízko kĺbov je často takzvaný dnavý Tophi tofus, čo sú vlastne usadeniny mikrokryšštálikov močanu sodného (tofy), ktoré spôsobujú dešštrukciu chrupky a sekundárne degeneratívne zmeny, čiže dnavé uzly. Ide pritom o bezbolestné, hrubé uzlíky o veľkosti maximálne 1 cm (ojojooj, pán doktor nevie o čom hovorí, tofy napr. na lakťoch môžu byť vo veľkosti slepačieho vajca a aj inde na tele môžu byť podstatne väčšie), ktoré ležia hneď pod kožou. Ak sa tieto uzlíky dostanú na povrch, uvoľní sa biela hmota, ktorá pozostáva prevažne z kyseliny močovej (niekedy sa dá tof vytlačiť ako uhrík, keď mu strhnete kožu na hlavičke (mám to vyskúšané na ušnici), ale aj tak potom začne dorastať, treba liečiť inak, ako vytláčaním). Tofy sú usadeniny spravidla radiálne uložžených mnohonásobných zhlukov mikrokryštálikov sodnej soli kyseliny močovej. Najčastejšie sa zistia v okolí kĺbov (prsty rúk a nôh, lake), chrupiek (na uššnici), ššliach (Achillova ššacha), búrz (burza olecrani, prepatelárne burzy) a vo vnútorných orgánoch (napr. obličky). Neusadzujú sa v priečne pruhovanom svalstve, pečeni, slezine, pľúcach a v nervovom tkanive. Dôsledné dodržžiavanie diéty s obmedzením purínov a urikostatiká (alopurinol), prípadne alkalizačné prípravky (Alkalit) sú základom liečby chronickej tofóznej dny. Prílišš veľké tofy možžno odstráni chirurgicky.

V súčasnosti sa tofózna dna stala zriedkavosťou a objavuje sa len vtedy, keď nemohla byť včas stanovená diagnóza, alebo ak nastala nedostatočná terapia.

DIAGNÓZA

Diagnóza akútneho dnavého záchvatu vyplýva z charakteristického obrazu ťažkostí, ktorý je nezameniteľný. Už predtým môžu k diagnóze viesť zvýšenia koncentrácie kyseliny močovej v krvi. Ak už existuje chronické štádium ochorenia, poukazujú na dnu ako na príčinu dnavé uzly ako i kĺbové zmeny na röntgénovej snímke.

TERAPIA

Pri terapii dny sa musí rozlišovať medzi iniciálnou terapiou zameranou na liečbu akútneho dnavého záchvatu a trvalou terapiou na zabránenie vývinu chronickej dny.

iniciálna terapia

Pri akútnom dnavom záchvate sa ako účinný liek osvedčil kolchicín. Pretože je kolchicín cytotoxín, treba dodržiavať prísne predpisy dávkovania. Podáva sa pritom 0,5 mg kolchicínu v hodinových odstupoch tak dlho, pokým neodznejú bolesti resp. pokiaľ sa neobjavia vedľajšie účinky ako nevoľnosť alebo hnačka. Maximálna dávka prvý deň liečby však nesmie prekročiť 8 mg. Len zriedkavo je na 2. deň nutné pokračovanie tejto liečby, napr. v prechodných fázach do chronickej dny.

Pri menej silných bolestiach sa môžu alternatívne nasadiť nesteroidné antireumatiká, napr. indometacín, alebo glukokortikoidy, napr. prednizolon.

trvalá terapia

Trvalá terapia by sa mala začať v bezprostrednej nadväznosti na akútny dnavý záchvat s nástupom do interkritickej fázy, aby sa zabránilo ďalším záchvatom ako i prechodu do chronickej dny. Na tento účel sú k dispozícii urikosuriká a urikostatiká.

Urikosuriká

Urikosuriká, napr. benzbromarón, spôsobujú zvýšené vylučovanie kyseliny močovej tým, že bránia spätnej resorpcii tejto látky v obličke. Sú to lieky podporujúce vylučovanie kyseliny močovej. Dodatočne treba dbať na dostatočný prísun tekutín a na alkalizáciu moču, napr. pitím alkalickej minerálnej vody alebo podávaním alkalických liekov.

Urikostatiká

Urikostatiká, napr. allopurinol, bránia tvorbe kyseliny močovej. Tým sú predstupne kyseliny močovej, ktoré tak vznikajú vo väčšom množstve, značne lepšie rozpustné vo vode, a preto sa môžu obličkami jednoduchšie vylučovať. Pri užívaní allopurinolu môže dochádzať k nasledovným vedľajším účinkom: nevoľnosť, hnačka, bolesti svalov, závrat, bolesti hlavy a v ojedinelých prípadoch k zmenám krvného obrazu a k funkčným poruchám pečene.

Na začiatku trvalej terapie sa odporúča kombinácia urikosurík s urikostatikami. Po niekoľkých mesiacoch možno potom prejsť na samotnú liečbu urikostatikami.

Napriek týmto liekom, ktoré sú v súčasnosti k dispozícii, by sa nemalo zanedbávať ovplyvňovanie chorobného priebehu dietetickými opatreniami. Malo by sa podľa možnosti vyhýbať potravinám bohatým na purín, ako sú vnútornosti (srdce, pečeň, obličky) ako i určitým druhom rýb (sardinky v oleji, šproty). Pretože alkohol vedie k zvýšeniu koncentrácie kyseliny močovej v krvi, treba sa vyhýbať tak jednorazovým alkoholovým excesom, tak aj chronickej konzumácii alkoholu. Dnavé záchvaty sú typicky pozorované po hojných jedlách s hojným požívaním alkoholu („pijatika“).

KOMPLIKÁCIE

Nezávisle od kĺbových zmien môže dochádzať k usadzovaniu kyseliny močovej aj v obličke. Tieto usadeniny ako i tým podmienené zápalové reakcie môžu viesť k trvalej a úplnej strate funkcií obličky, čiže k insuficiencii obličky. Vtedy sa hovorí o chronickej dnavej obličke.

Od toho treba odlíšiť akútne poškodenie obličky kyselinou močovou, čiže akútnu urátovú nefropatiu. Akútnym vyzrážaním kyseliny močovej v tkanive obličky, ako napr. pri tvorbe vysoko koncentrovaného, kyslého moču pri nedostatočnom príjme tekutín, náhle dochádza k insuficiencii obličiek. Podobným mechanizmom môže dochádzať k tvorbe obličkových kameňov. Tieto komplikácie sú pri príslušnej terapii, ako napr. zvýšením množstva tekutín ako i alkalizáciou moču, reverzibilné.

LETALITA

Dna sama o sebe nie je spojená so zvýšenou letalitou, môže však pôsobiť - ako aj iné prejavy blahobytu (nadmerná telesná hmotnosť, vysoký krvný tlak) - ako rizikový faktor pre iné ochorenia, ako napr. artérioskleróza.

PROFYLAXIA

Profylaxia sa zameriava na zabránenie chronickej dny a nastáva konzekventným prijatím trvalej terapie. Nezávisle od toho sa nesmie zabúdať na dietetické opatrenia. Mala by sa obmedziť spotreba potravín bohatých na purín a alkohol by sa mal požívať s mierou.